甲状腺乳腺血管外科系列报道

汪博士谈甲状腺结节，让你不再“纠结”

    时至年中，又是体检季。如今的体检套餐里，甲状腺B超已成常规，当人们拿到体检报告时，看到报告里“甲状腺结节，建议随访或到专科就诊”，心中难免忧虑：难道我也得了“甲状腺”，不会是得了甲状腺肿瘤吧？在此，我市知名甲状腺乳腺外科专家汪令成博士带大家了解甲状腺结节，让你不再“纠结”。
    纠结一：难道我也得了“甲状腺”？
    汪令成博士说：了解甲状腺才是正确认识甲状腺结节的第一步。甲状腺是人体非常重要的内分泌器官，也是最大的内分泌腺，位于颈部甲状软骨下方，气管两旁，分左右两叶，中间相连（称峡部），呈“H”形，约20～30克。吞咽时可随喉部上下移动。人类的甲状腺形似蝴蝶，犹如盾甲，故以此命名。
    甲状腺的基本构成单位是腺泡，对碘有很强的聚集作用，全身碘量的90%都集中在甲状腺。虽然通常腺体中的碘含量比血液中的含量高25～50倍，但每日饮食摄入的碘仍有1/3由“碘泵”进入甲状腺，主要用于合成甲状腺激素。
    甲状腺的主要功能是合成甲状腺激素，其次甲状腺内滤泡旁C细胞分泌降钙素，参与维持人体内钙的平衡。一般人每日食物中约有100-200μg 无机碘化合物，经胃肠道吸收入血循环，迅速为甲状腺摄取浓缩，腺体中贮碘约为全身的1/5。碘化物进入细胞后，经过氧化酶的作用，产生活性碘迅速与胶质腔中的甲状腺球蛋白分子上的酪氨酸基结合，形成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT），碘化酪氨酸通过氧化酶的作用，使MIT和DIT偶联结合成甲状腺素（T4），MID和DIT偶联结合成三碘甲状腺原氨酸（T3），贮存于胶质腔内，合成的甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）分泌至血液循环后，主要与血浆中甲状腺素结合球蛋白（TBG）结合，以利转运和调节血中甲状腺素的浓度。甲状腺素（T4）在外周组织经脱碘分别形成生物活性较强的T3和无生物活性的rT3。脱下的碘可被重新利用。所以，在甲状腺功能亢进时，血 T4、T3及rT3均增高，而在甲状腺功能减退时，则三者均低于正常值。甲状腺素分泌量由垂体细胞分泌的TSH通过腺苷酸环化酶-cAMP系统调节。而TSH则由下丘脑分泌的TRH控制，从而形成下丘脑—垂体—甲状腺轴，调节甲状腺功能。当甲状腺激素分泌过多时，甲状腺激素又会反过来刺激下丘脑与垂体，抑制下丘脑分泌的TRH与垂体分泌的TSH，从而达到减少甲状腺激素分泌的效果，这种调节又叫反馈调节。
    甲状腺激素的生理功能主要为：
    （1）维持新陈代谢，使绝大多数组织耗氧量加大，并增加产热。
    （2）促进儿童生长发育，对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要，尤其是婴儿期。此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症。
    （3）提高中枢神经系统的兴奋性。
    （4）加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等允许作用。
    汪博士说，体检中发现了甲状腺结节，不少人会认为是甲状腺癌的前兆，其实不然。在临床体检中，触诊甲状腺发现结节约5-7%，而B超发现甲状腺结节约达20-70%。其中发现甲状腺结节以女性多见，男女比约1:5。而这些甲状腺结节约80%为良性结节，绝大多数不需要处理，恶性仅占约5-15%。其实甲状腺结节是一种现象的描述，是甲状腺体内滤泡细胞或胶质成分在某些原因（炎症、自身免疫、退行性变、射线等）下形成的肿块，影像学下可见与正常甲状腺组织分离的病灶。可以是单发，亦可能是多发。对于结节的性质需要有经验的甲状腺专科医生根据相关检查结果综合判断，对于高度怀疑恶心的可以经过穿刺病理学明确诊断，必要时需行手术切除病灶病检证实。
    纠结二：究竟是“保守”，还是“开刀”？
    如何在发现的甲状腺结节中筛选可能恶性的病例？这对于选择保守观察还是决定考虑开刀手术至关重要。汪令成博士介绍，可以通过以下手段鉴别诊断。
    首先，接诊医生需要详细了解患者的病史：头颈部放射线接触史，甲状腺髓样癌（MTC）家族史或多发性内分泌腺瘤病（MEN2）家族史等，这些属于甲状腺癌高危人群，要提高警惕。同时，医生要通过临床体检，通过触诊了解有无异常甲状腺肿大，有无甲状腺结节以及结节数目、大小、质地、颈部淋巴结情况。如果甲状腺结节质硬，边界不清，或伴有声嘶、呼吸或吞咽困难、颈部异常肿大淋巴结等，都是甲状腺恶性肿瘤的临床证据。再次，影像学检查也是评估甲状腺结节性质的重要依据。其中超声检查是临床应用最广泛的评价甲状腺结节的检查手段，可以准确评估出甲状腺结节数目、大小，边缘、有无钙化、血流信号是否丰富等情况以及淋巴结的情况。有经验的超声医师在评估甲状腺结节良恶性的准确率可达90% 以上，可以发现临床体检不可触及，甚至1-2毫米的结节。在临床工作中，我们发现术后病检的结果与有经验的超声医师报告结果吻合率达95%以上。我们甲状腺专科加强与超声医师的沟通，统一超声图像、数据和报告规范体系（TI-RADS）。而对于超声病灶不典型、不能完全排除恶性的部分病例患者，我们采用超声引导下细针穿刺细胞病理学检查（FNC），可以很好地鉴别甲状腺良恶性结节。我院已形成一个固定而有经验的FNC团队，通过有经验甲状腺结节穿刺操作医师和细胞病理学专家的合作，可以为患者很好的明确甲状腺结节的性质。其它检测手段对甲状腺结节的性质判断已有一定的帮助作用，如CT可以了解结节与周边组织或器官的关系、淋巴结有无转移等情况，血液血中的降钙素水平、癌胚抗原（CEA）显著升高可提示MTC的可能。
    对于我们考虑良性的甲状腺结节，临床上通常给予观察、定期随访，通过保守治疗而避免外科手术。而对于以下情况需考虑手术治疗：临床怀疑癌变的，结节出现压迫症状：声嘶、呼吸受限、肿块较大影响外观、FNC证实恶性或高度怀疑恶性建议手术等情况。总之、甲状腺结节的正确处理需要有丰富临床经验的甲状腺外科医师的综合判断，为你决定究竟是“保守”，还是“开刀”？
    纠结三：究竟是“开放”，还是“微创”？
    对于需要手术治疗的甲状腺结节患者，如何选择甲状腺手术的方式？究竟选择“开放”还是“微创”。汪博士解释说：甲状腺疾病常见于女性，女性又是最爱美的动物之一，传统的甲状腺手术由于部分患者颈部留有手术瘢痕，给一些爱美的女性患者造成很大的心理负担，有些患者希望在颈部完全看不到瘢痕，对美容效果提出了更高的要求。近年腔镜技术在许多领域取得了长足的发展，将平时在颈部的手术切口改为在胸前很低的位置开三个小孔通过腔镜在电视监控下远距离操作完成手术，从而满足这类患者的要求。
    目前国内外医学界的共识是对多数甲状腺病人应行开放手术，但对于那些颈部美容要求很高的患者，如为较小的结节，估计良性可能性较大，如射频治疗效果欠佳，可以在保证手术安全的前提下，选择腔镜下甲状腺手术。一般的患者不必将这类手术作为常规，因为常规的切口最直接，需要分离的创面最小，安全性最高。采用美容的方法缝合已经可以将手术瘢痕降低到非常微小的程度。93%的患者在一年之后颈部疤痕不再明显，美容效果也较满意，只有约7%的患者因为疤痕体质切口疤痕增生难以达到满意的美容效果
    哪些患者可以选择腔镜下甲状腺手术？
    目前公认同时符合如下4个条件可实行腔镜甲状腺手术：（1）甲状腺最大径小于4厘米；（2）结节最大直径小于2厘米；（3）单侧病变，如微小癌，影像学淋巴结无转移；（4）良性病变，如腺瘤。如果患者有以下情况不适合做腔镜下甲状腺手术：（1）有颈部手术史；（2）较大的甲状腺肿；（3）有局部浸润的恶性肿瘤；（4）有淋巴结转移的恶性肿瘤。男性病人、颈部有放疗史、甲状腺炎等为相对禁忌症。低度恶性临床未发现淋巴结转移的甲状腺乳头状癌是否适合腔镜手术目前尚处于临床试验阶段，其远期疗效是否可以达到传统手术的效果目前还不明确。目前多数学者对此尚持保留态度，认为其效果不如传统开放手术。但如能做机器人辅助腔镜手术，且术后辅以碘131治疗，则其效果可以接近传统开放手术。
腔镜甲状腺手术和常规甲状腺手术是甲状腺手术的二种术式，相信腔镜甲状腺手术和机器人手术的发展给越来越多爱美之人完成心愿！
    纠结四：究竟信任谁为你解除“心结”？
    汪令成博士说，甲状腺手术是普通外科手术中的最需要精细操作的手术之一，无论选择哪种手术方式，都需要到有丰富经验的甲状腺外科医师团队那里进行。人们一提到颈部手术，更是忧心忡忡，其实大可不必。
    十堰市人民医院甲状腺乳腺血管外科II病区由科主任汪令成博士、副主任师贞宗在读博士领衔组成的专家团队，秉承“质量优、技术精、服务好”的立科理念，所有手术均在主任、副主任亲自操刀下完成，确保手术质量和治疗效果，追求手术技艺的完美、降低手术并发症是这个手术团队的至高追求。科室拥有甲状腺手术专用喉返神经探测仪、甲状旁腺负显影保护技术等高精尖设备和技术，目前所有常规开展的开放甲状腺肿瘤手术切除术以及完全腔镜甲状腺肿瘤切除术，并发症发生率几乎为零。科室的核心手术团队成员正着手学习机器人甲状腺肿瘤手术，相信在不远的将来，这一全新的手术方式会给更多的患者带来福音。
    目前，甲状腺结节和甲状腺癌的早期诊断率逐步提高，我们的手术团队在追求更高更优的手术成功率同时，科室由博士、硕士组成科研团队也正在着手进行居高不下的甲状腺肿瘤病因学的研究，相信在未来的临床转化医学研究中，这些成果会给人类甲状腺疾病的预防、预测、个体化治疗带来更多的突破。
汪博士最后补充道，相信大家在看到这些专业的医学信息后，能够为你打开“心结”，让你不再“纠结”。我们的专业科室医护人员24小时接受你的的医学咨询，电话：0719-8637566。
 
专家推介：
汪令成   乳腺外科主任   副主任医师   博士    专家门诊：周二全天   13671991088
师贞宗  科副主任    副主任医师  在读博士    专家门诊：周四全天  15871128291